外伤入院流程及说明

医保病人意外伤害（外伤）入院流程

备注：

1、首诊医生和主治医生必须及时如实记录其受伤时间,地点，过程等；

2、大同市以外的外伤医保患者自费入院，出院后带相关资料回参保地报销；

3、出院前未及时提供医保卡的患者，出院后带相关资料回参保地报销；

4、医保办公室电话：15513520617。

保障范围和支付标准

意外伤害是指参保人员因突发的外来的、非本人意愿及其他确实不可预料等原因造成的无第三方责任人的意外伤害。

参保人员发生的意外伤害符合下列情形之一的,其意外伤害住院医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

1、有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等情形；

2、存在主观故意的自伤、自残、自杀等行为的情形

3、有第三方责任人的交通事故以及酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具等造成伤害的情形；

4、因醉酒、吸毒以及受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的情形；

5、因打架、斗殴、违法犯罪、拒捕等行为造成意外伤害的情形；

6、因住院或门诊手术导致的医疗事故、责任事故以及涉及医疗纠纷、医疗官司等情形的；

7、可确认第三方责任人的食物中毒、一氧化碳中毒、煤气中毒或因药物过敏以及未遵医嘱私自或超量服用、涂用、注射药物造成意外伤害的情形；

8、因从事潜水、跳水、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动或活动造成意外伤害的情形；

9、因工负伤（包括应参加工作保险的）以及应当由工伤保险负担的情形；

10、涉及第三方民事赔偿、纠纷、官司等情形的；

11、暴乱或武装叛乱等行为造成意外伤害的情形；

12、核爆炸、核辐射或核污染等化学反应造成意外伤害的情形；

13、有第三方责任人的宠物或动物咬伤；

14、应当由公共卫生负担的；

15、境外及港、澳、台地区就医的；

16、其他有第三方责任人的意外伤害事故。